DADES DEL PRENEDOR
Cognoms, Nom :
E-mail :
Adreça :
Població :
C.P. :
N.I.F. :
Teléfon :
Mòbil :
Data Naixement :
SITUACIÓ DEL RISC
Adreça :
Població :
C.P. :
DADES SOBRE LA LLAR
Vivenda principal
Pis
Vivenda secundària
Casa adossada
Xalet no adossat
Any de construcció :
Metres construits :
Nº de residents habituals :
És propietari de la vivenda ?
Si
No
En cas negatiu indicar :
En cas de pis, és la última planta de l'edifici ?
Si
No
En cas de xalet o casa unifamiliar, està situat a més de 500m del casc urbà ?
Si
No
Té gossos ?
Si
No
Quants?
Son de raça perillosa ?
Si
No
Vol assegurar les joies ?
Si
No
Quantitat en caixa forta :
€
En qualsevol lloc :
€
Té objectes de valor especial ?
Si
No
En cas afirmatiu, quins ?
PROTECCIONS
Porta principal de seguretat ?
Si
No
Portes secundàries de ferro o fusta massissa ?
Si
No
Té reixes a les finestres ?
Si
No
Té alarma ?
Si
No
Altres dades que cregui que poden ser d'interes :
Accepto la clàusula establerta pels responsables de Grupo PDS sobre la confidencialitat de les dades i el seu tractament.