DADES DEL PRENEDOR
Cognoms, Nom :
E-mail :
Adreça :
Població :
N.I.F. :
Teléfon :
Mòbil :
Data Naixement :
SITUACIÓ DEL RISC
Adreça :
Població :
C.P. :
DADES SOBRE LA LLAR
Vivenda principal      Pis
Vivenda secundària   Casa adossada
Xalet no adossat
Any de construcció :      
Metres construits :
Nº de residents habituals :
És propietari de la vivenda ?
En cas negatiu indicar :
En cas de pis, és la última planta de l'edifici ?
En cas de xalet o casa unifamiliar, està situat a més de 500m del casc urbà ?
Té gossos ?   

Quants?

Son de raça perillosa ?
Vol assegurar les joies ?      
Quantitat en caixa forta :
En qualsevol lloc :
Té objectes de valor especial ?

En cas afirmatiu, quins ?

PROTECCIONS
Porta principal de seguretat ?       
Portes secundàries de ferro o fusta massissa ?
Té reixes a les finestres ?  
Té alarma ?   

Altres dades que cregui que poden ser d'interes :