---- Pressupost d'Automòbil ----

DADES DEL PRENEDOR
Cognoms, Nom :
E-mail:
Adreça :
Població :
C.P. :
Data Naixement :
Data Carnet :
N.I.F. :
Telèfon :

DADES DEL CONDUCTOR
És el mateix que el prenedor
Cognoms, Nom :
E-mail:
Adreça :
Població :
C.P. :
Data Naixement :
Data Carnet :
N.I.F. :
Telèfon :

DADES DEL PROPIETARI
És el mateix que el prenedor
Cognoms, Nom :
E-mail:
Adreça :
Població :
C.P. :
Data Naixement :
Data Carnet :
N.I.F. :
Telèfon :

DADES DEL VEHICLE
Marca :
Model :
Versió :
Portes :
Data Matriculació :
Color :
Matricula :	(sense guions ni espais)

Garanties que vol assegurar :
Tercers
Tercers i Vidres
Tercers, Vidres i Robatori
Tot Risc sense franquicia
Tot Risc amb franquicia de

Relació d'accessoris no de sèrie i valor en euros (Ex. Accessori1 - xxx €, accessori2 - xxx €, ...)

COMPANYIA ANTERIOR (important per aplicar bonificació)
Nom :
Nº de Pòlissa :
Prenedor assegurança anterior :

Altra informació que cregui d'interés :

Accepto la clàusula establerta pels responsables de Grupo PDS sobre la confidencialitat de les dades i el seu tractament.